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(资料图)
射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）是一种以心脏功能障碍、液体潴留、运动耐力降低为主要表现的复杂临床综合征。由于HFpEF发病机制复杂，目前HFpEF治疗相关的循证证据有限。那么，HFpEF患者该如何进行非药物和药物治疗呢？前段时间，Cardiol Clin发表的两篇综述进行了解答。现摘录部分要点，以飨读者。
非药物治疗措施1运动训练
HFpEF患者的心肺适应能力（CRF）降低，对患者的生存率和生活质量造成了不利影响。鉴于运动训练与CRF提高和生活质量改善相关，因此HFpEF患者应考虑中等或高等强度的体育锻炼。
图1 运动训练在HFpEF患者中的作用
注：HFpEF患者的运动耐力下降，CRF降低，这可能是由于心肺损伤和骨骼肌异常引起。HFpEF患者进行运动训练可改善中枢和外周因素，提高运动耐力。
在合并肥胖的HFpEF患者中，单独进行运动训练或联合节食，均可提供CRF和生活质量，且该增加与体重减轻程度呈正比。
阻抗运动和有氧运动或可显著改善HFpEF患者的VO₂和6min步行距离，且可改善患者的左心房容积指数等。
2饮食干预
除运动训练外，饮食干预也可以改善HFpEF患者的VO₂峰值和生活质量。
鉴于HFpEF患者营养状况异常（包括营养不良、肌减少症、肌萎缩性肥胖和单纯肥胖）的风险较高，且患者的营养状况可能发生转换，因此应定期进行重新评估，并进行个体化的营养护理。
图2 根据HFpEF的营养状况进行靶向干预
（1）限钠
尽管钠限制是临床常用的心衰营养疗法，但在住院和门诊环境中，目前尚无足够证据支持通过限制钠摄入来管理心衰症状和体征。
国际指南建议的限钠范围从＜1500 mg/d到＜3000 mg/d不等，这也从侧面反映出目前对限钠缺乏共识。之后有必要进行大规模试验，以验证限钠是否可使HFpEF患者获益。
未来仍需探究等热量的饮食限制措施，以避免营养不良高风险患者出现体重降低和摄入不足。
（2）饮食模式
对于心衰一级和二级预防，地中海饮食和DASH饮食或为最好的饮食模式。然而，目前在该领域开展的工作有限，尤其是专门关注HFpEF的随机对照试验。
有研究显示，严格进行地中海饮食与心衰风险降低相关，且可改善心衰，尤其是急性代偿性心衰患者的预后。然而，关于地中海饮食对HFpEF患者的影响却知之甚少。早期研究表明，限钠的DASH饮食或可降低HFpEF患者的收缩压和舒张压，改善舒张功能和心室动脉耦合。
尽管地中海和DASH饮食或与心衰相关并发症风险降低相关，但仍需大规模随机对照试验证实，尤其是在HFpEF患者中。
（3）进食时间
除饮食模式外，进食时间也可能会影响心衰患者。一项横断面研究显示，晚上7:25之后吃最后一餐的患者比之前吃最后一餐的患者的VO₂峰值更高，运动时间更长。
未来仍需进行随机对照试验，以探究进食时间变化对HFpEF患者的影响。
药物治疗策略图3 HFpEF患者的诊断和药物治疗策略
1利尿剂袢利尿剂是HFpEF症状管理的基石药物，可用于缓解因容量超负荷引起的症状。
目前，呋塞米（口服、静脉内间歇或连续）仍然是包括HFpEF在内的心衰患者的主要临床用药。既往证据提示，托拉塞米的生物利用度更高、作用时间更长、肾脏排泄轻微、尿液中钾的排泄减少，钠尿/利尿效果更强，或优于呋塞米。但今年AHA年会上发表的TRANSFORM-HF试验中位随访17.4个月显示，托拉塞米（26.1%）和呋塞米（26.2%）组患者的死亡率相似，在12个月时的全因死亡率和住院率也相似。
2血管紧张素受体阻滞剂（ARB）ARB可通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），来舒张动静脉血管，降低血压，减少醛固酮分泌。
然而，尽管ARB可降低高血压，促进HFpEF患者的左心室重塑，但尚无明确证据表明其可改善HFpEF患者的预后。
总体而言，HFpEF患者可考虑应用ARB来降低心衰住院风险，尤其是当患者合并以下情况时：①合并高血压；②LVEF低于正常值；③因心衰入院或有潜在风险。
3血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）基于现有证据，HFpEF患者可考虑应用ACEI，以降低心衰住院风险并改善患者的功能状态，尤其是当患者有以下情况时：①合并高血压；②某些功能状态受损；③因心衰入院或有潜在风险。
值得注意的是，目前尚无足够的证据来比较ACEI和ARB在HFpEF患者中的疗效。
4盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）在肾功能和钾水平正常（估计肾小球滤过率>30 mL/min，钾<5.0 mEq/L）的HFpEF患者中，考虑应用螺内酯来降低心衰住院风险是合理的，尤其是当患者有以下情况时：①因心衰入院或有潜在风险；②有额外的相对适应证/使用获益，包括容量控制、低钾血症或高血压；③LVEF低于正常值。
5血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）ARNI（沙库巴曲缬沙坦）是前体药物沙库巴曲和ARB的结合，具有扩张血管、降低血压、促进尿钠排泄等作用。基于目前的证据，ARNI可用于HFpEF患者，以降低心衰住院风险，尤其是当患者伴有以下情况时：①因心衰住院或有潜在风险；②LVEF低于正常值的男性（或LVEF＜65%-70%的女性）；③既往高钾血症病史或高钾血症风险升高；④有保险或经济能力允许。
6β受体阻滞剂现有证据支持，伴以下情况的HFpEF患者选择性应用β受体阻滞剂，以降低心衰死亡和住院风险：①LVEF低于正常范围；②具有额外的相对适应证/使用获益，包括房颤、高血压；③体力消耗不受心率限制（建议进行运动测试和/或重新评估应用和不应用β受体阻滞剂时的症状）。
7钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂HFpEF，尤其是伴以下情况的HFpEF患者，可考虑应用SGLT-2抑制剂进行治疗，以降低心衰住院风险，并改善健康相关生命质量（HRQoL）：①HRQoL低和/或因心衰住院或有潜在风险；②LVEF＜65%；③有保险或经济能力允许。
资料来源：
[1]Natalie J. Bohmke, Hayley E. Billingsley, Danielle L. Kirkman, et al. NonpharmacologicalStrategies in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Cardiol Clin. 2022. https://doi.org/10.1016/j.ccl.2022.06.003
[2]Anthony E. Peters, Adam D. DeVore. Pharmacologic Therapy for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction.Cardiol Clin. 2022. https://doi.org/10.1016/j.ccl.2022.06.004.
[3]TRANSFORM-HF试验：呋塞米or托拉塞米，谁是心衰的首选袢利尿剂？最新研究给来解答｜AHA 2022. 医脉通心血管. 2022-11-06.
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